Complémentaire santé : le fonctionnement

complémentaire santé

Bien que facultative, la complémentaire santé, appelée aussi mutuelle, permet la prise en charge de soins et médicaments. Découvrez à quoi sert réellement une complémentaire santé. On vous dit tout aussi sur les formules existantes, les aides à la complémentaire santé et les tarifs moyens constatés suivant l’âge et la région de domiciliation de l’assuré.

Qu’est-ce qu'une complémentaire santé ?

Une complémentaire santé, appelée aussi mutuelle santé, vise à rembourser une partie ou l’intégralité des frais de santé non pris en charge par l’un des quatre régimes de santé obligatoires. La complémentaire santé prend en charge ce que l’on appelle le ticket modérateur.

La souscription à une complémentaire santé reste facultative, sauf dans le cadre d’une mutuelle d’entreprise. Lors d’une souscription, vous devez payer des cotisations.

Les différentes complémentaires santé

Complémentaire santé responsable

Parmi les différentes mutuelles santé, il existe des contrats dits responsables pour l’assuré. Ils reposent sur un principe : le montant de la cotisation n’est pas déterminé en fonction de l’état de santé de l’assuré. Ainsi, la complémentaire santé ne recueille aucune information relative au dossier de santé de son client.

La mutuelle santé responsable prend en charge au moins :

  • 30 % du tarif des consultations en médecine générale ;
  • 30 % du tarif de base pour les médicaments (sauf ceux pour les troubles non graves ou assimilés à certaines spécialités homéopathiques) ;
  • 35 % des frais d’analyses prescrits dans le cadre du parcours de soin.

D’autre part, la complémentaire santé responsable ne prend pas en charge :

  • la participation forfaitaire d’un euro pour chaque acte de consultation réalisé par un médecin, établissement de santé ou acte de biologie médicale ;
  • les franchises médicales sur les médicaments avec prescription (50 cts par boîte), sur les actes paramédicaux (50cts par acte) et sur les transports sanitaires (2 euros par transport) ;
  • les dépassements d’honoraires d’un spécialiste consulté sans prescription médicale ;
  • la majoration de la participation de l’assuré pour non respect du parcours de soins.

Mutuelle d’entreprise et surcomplémentaire

D’autre part, il y a des mutuelles de groupe, dites aussi d’entreprise. Les salariés ont donc accès à une complémentaire santé via leur société.

Cependant, ils peuvent également souscrire une surcomplémentaire afin d’obtenir un contrat plus intéressant. Celui-ci prendra en charge certains frais à un taux supérieur. Des frais non prévus dans la mutuelle d’entreprise peuvent également être remboursés (ex. : médecine douce).

CMU et aide à la complémentaire santé

Enfin, les personnes disposant de faibles revenus peuvent bénéficier de la CMU (Couverture Maladie Universelle). Tous les frais sont pris en charge par la Sécurité sociale.

Mais, il existe également une aide à la complémentaire santé destinée aux personnes dont les ressources se situent à moins de 20 % du plafond de la CMU. Il s’agit de chèque santé remis directement à la mutuelle ou à la compagnie d’assurance.

Les prestations prises en charge

Les remboursements peuvent être liés aux :

  • dépenses prises en charge par l’Assurance maladie (ex. : grossesse, accident, maladie…) ;
  • à des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale (ex. : dépassement d’honoraires, médecines douces telles que sophrologie ou ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments…) ;
  • à des services supplémentaires (prévention, suivi personnalisé, assistance…).

A savoir, pour chaque prestation prise en charge par la complémentaire santé, l’Assurance maladie applique un taux de remboursement. Celui-ci est calculé en fonction du tarif de base déterminé par la convention entre professionnels de santé et la Caisse nationale d’assurance maladie.

Et en ce qui concerne le montant du remboursement, il dépend du type de contrat choisi par le souscripteur. En effet, il existe plusieurs taux de remboursement, qui augmentent en fonction du prix de l’adhésion à la complémentaire santé.

D’autre part, certaines mutuelles santé proposent différentes options telles que le tiers payant pharmaceutique, ce qui permet d’éviter l’avance des frais.

Les tarifs

Des écarts de prix significatifs sont constatés d’une mutuelle santé à l’autre en fonction de l’âge de l’assuré et de sa région de domiciliation. Cela s’explique en partie par la consommation locale de médicament qui diffère d’une région à l’autre. Mais aussi par la consommation de services annexes comme le tiers-payant.

D’autre part, des dépassements d’honoraires sont récurrents dans certaines zones de France comme l’Alsace, le Rhône-Alpes et l’Ile-de-France.

Le régime de l’Assurance maladie d’Alsace-Moselle est celui qui propose les remboursements les plus avantageux. Par conséquent, le reste à charge des mutuelles santé se retrouve amoindri. Et donc, les complémentaires proposent des prix attractifs.

Voici quelques moyennes :

  • comptez environ 212 euros par mois pour une mutuelle senior ;
  • environ 35 euros par mois pour une complémentaire santé TNS (travailleurs non salariés) ;
  • 90 euros mensuel pour une famille ;
  • et approximativement 26 euros pour un jeune actif salarié.